Anmelde- und Anamnesebogen — Eigene Patienten

Nachfolgend können Sie die Anmelde- und Anamnesefragen schon einmal nachlesen. Wir helfen Ihnen gerne, wenn Sie etwas nicht verstehen und unterstützen Sie beim Ausfüllen in unserer Praxis.

1. Anmeldung

Patient:

• Name
• Vorname
• Geburtsdatum
• Geburtsname
• Geburtsort
• Straße, Hausnummer
• PLZ, Ort
• Telefon privat
• Handynummer
• E-Mail
• Telefon beruflich

Versicherter:

• Name
• Vorname
• Geburtsdatum
• Geburtsname
• Geburtsort
• Straße, Hausnummer
• PLZ, Ort
• Telefon privat
• Handynummer
• E-Mail
• Telefon beruflich
• Beruf
• Arbeitgeber

Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?

• Nein
• Ja, und zwar für: ___

Sind Sie beihilfeberechtigt?

• Nein
• Ja
  Beruf ___ Arbeitgeber___

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Durch wen wurden Sie empfohlen? ___

Legen Sie Wert auf eine Gesamtbehandlung Ihres Kauorgans?

Wünschen Sie nur eine Behandlung der zur Zeit vorhandenen Beschwerden?

Wünschen Sie eine besondere Beratung über:

• Karies- und Zahnfleischprophylaxe
• Zahnfarbene Füllungen
• Ästhetische Zahnheilkunde
• Parodontitisbehandlung
• Implantate
• Feste Zähne
• Kiefergelenksbehandlung

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2. Anamnese/ Gesundheitsfragen

Haben Sie einen Pflegegrad? Welchen Pflegegrad? ___

Haben Sie einen Behindertenausweis? Merkzeichen? ___

Tragen Sie einen Herzschrittmacher?

Tragen sie ein künstliches Gelenk (Endoprothese)? ___

Leiden Sie unter Zahnfleischbluten/ Mundgeruch?

Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen?

Schnarchen Sie?

Haben Sie Kopf-, Nackeschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen?

Hatten oder haben sie eine der folgenden Erkrankungen? :

Asthma, Atemnot

Herz-Kreislauferkrankung — Welche: ___

Haben Sie einen Herzpass?

Haben Sie eine künstliche Herzklappe?

Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, HIV, Tbc)

Diabetes (Zuckerkrankheit)

Osteoporose

Autoimmunerkrankungen (z.B. Rheuma)

Hoher Blutdruck

Niedriger Blutdruck

Blutgerinnungsstörungen/ Blutverdünnung

Lebererkrankungen

Nierenerkrankungen

Nervenleiden (z.B. Epilepsie)

Schilddrüsenerkrankungen

Augenerkrankungen (z.B. erhöhter Augeninnendruck, Grauer Star/Glaukom)

Haben sie Allergien/Unverträglichkeiten?
Welche: ___

Haben Sie einen Allergiepass?

Haben oder hatten sie eine bösartige Erkrankung?
Welche: ___

Medikamente:

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Welche: ___

Nehmen/Nahmen Sie regelmäßig Medikamente für den Knochenstoffwechsel ein?
Bisphosphonate (z.B. Alendronat, Zometa, Ibandronat), Denusomab (Xgeva o.Ä.)

Nehmen/Nahmen Sie Immunsystem reduzierende Medikamente ein?
(z.B. MTX)

Nehmen Sie Medikamente zur Blutgerinnungshemmung ein?
(z.B. ASS, Clopidogrel, Macumar, Eliquis, Xarelto, Lixiana, Heparin o.Ä.)

Haben Sie einen Medikamentenplan?

Rauchen, Alkohol, Drogen:

Rauchen Sie? Wie viele Zigaretten am Tag? ___

Konsumieren Sie täglich Alkohol?

Sind Sie trockener Alkoholiker?

Konsumieren Sie Drogen?

Schwangerschaft:

Besteht eine Schwangerschaft?

Stillen Sie?

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Datum, Unterschrift

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3. Einverständniserklärung zum Erfassen, Bearbeiten und Speichern von Patientendaten (gem. Art. 9 Ab3. 2 DSGVO)

Ich erkläre mich einverstanden, dass mein behandelnder Arzt/Ärztin innerhalb der Behandlungskette meine Behandlungsdaten und Befunde zum Zweck der zu führenden Dokumentation und der weiteren Behandlung erfassen, bearbeiten und speichern darf. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit, auf schriftlichen Antrag, unentgeltlich Auskunft über die personenbezogenen Daten, die über mich gespeichert wurden, erhalten kann. Zusätzlich habe ich das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, Sperrung und Löschung meiner medizinischen Daten, soweit dem keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen oder andere Gesetze entgegenstehen.

Ich bin damit einverstanden, dass ich an meinen Prophylaxe Termine per SMS erinnert werde. Das Einverständnis auf Erinnerung gilt bis auf Widerruf, es besteht allerdings kein Anspruch darauf.

• Ja
• Nein

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Ort, Datum, Unterschrift Patient / gesetzlicher Vertreter

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4. Einwilligung in das Anfordern von Daten & Weitergabe

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um Ihre Daten im Zusammenhang mit Ihrer Behandlung an weitere Leistungserbringer (z.B. andere Ärzte, Krankenhäuser, Labore) übermitteln oder von dort anfordern zu dürfen (z.B. mittels Arztbrief), bedarf es Ihrer Einwilligung. Ihre Einwilligung können Sie uns im Folgenden erteilen:

Hiermit willige ich (Name: , Geburtsdatum: , Adresse: ) ein, dass Daten über meine ärztliche Behandlung bei

• Ihrer (Zahn-)Ärztin/ Ihrem (Zahn-)Arzt
• der Apotheke/ der Pathologie
• dem Krankenhaus
• dem Dentallabor
• ___ (Name)

_ angefordert werden dürfen. / _ weitergegeben werden dürfen.

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit formlos widerrufen kann.

Gleichzeitig entbinde ich die genannten Ärztinnen und Ärzte bzw. die bei den genannten Einrichtungen beschäftigten Ärztinnen und Ärzte, in dem Umfang, der zur Herausgabe der Daten erforderlich ist, von der Schweigepflicht.

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[Olpe] den, Datum / Unterschrift

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5. Patienteninformation zur Erhebung personenbezogener Daten im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung

1. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen und ggf. Vertreters
   Peter Guntermann
   Zahnarzt und Fachzahnarzt Oralchirurgie
   Westfälische Straße 18
   57462 Olpe
2. Kontaktdaten eines evtl. Datenschutzbeauftragten
   Peter Guntermann / Kontakt siehe oben
3. Zwecke, für die die personenbezogenen Daten verarbeitet werden sollen
   Durchführung und Verwaltung der zahnärztlichen Beratung und Behandlung, Abrechnung von GKV-Leistungen mit Stellen nach dem SGB V (insbesondere der KZVWL), Abrechnung von Privatleistungen, externe Abrechnung über Dienstleister, Erteilung erforderlicher Auskünfte
4. Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung
   Behandlungsvertrag; Pflicht zum Führen einer Behandlungsdokumentation (§ 630f Abs. 1 BGB); bei GKV-Patienten auch gesetzliche Pflicht zur Erbringung der vertragszahnärztlichen Leistungen (§ 95 SGB V)
5. Empfänger / Kategorien von Empfängern
   Zahntechnisches Labor, andere Heilberufsangehörige, gesetzliche oder beauftragte Abrechnungsstellen, Krankenkassen, Versicherungen oder Beihilfestellen, Behörden, Gerichte.
   Gutachter brauchen keine Einwilligung.
6. Empfänger in einem Drittland/eine internationale Organisation (z.B. bei Nutzung von Cloud-Diensten)
   Eine Übermittlung in Drittländer oder internationale Organisationen ist nicht beabsichtigt.
7. Dauer der Speicherung
   Die Dauer der Speicherung richtet sich im Wesentlichen nach den gesetzlichen oder satzungsrechtlichen Aufbewahrungsfristen, insbesondere § 12 Abs. 1 Berufsordnung der ZÄKWL (10 Jahre), § 630 f Abs.3 BGB (10 Jahre), §§ 28 Abs. 3 RöV und 85 Abs. 3 StrlSchV (mindestens 10 Jahre).
8. Rechte der Betroffenen
   Betroffene können folgende Ansprüche gegenüber dem o.g. Verantwortlichen geltend machen:
   • Auskünfte nach § 15 EU-DSGVO über die Datenverarbeitung einschließlich Auskünfte über die hier genannten, diesbezüglichen Rechte;
   • Berichtigung oder Ergänzung von Daten nach Art. 16 EU-DSGVO, wobei Änderungen in der Behandlungsdokumentation als solche erkennbar bleiben müssen, siehe § 630f Abs. 1 BGB;
   • Löschung oder Sperrung von Daten nach Art. 17 bzw. 18 EU-DSGVO, bei der Behandlungsdokumentation wegen der Aufbewahrungspflichten ist nur Sperrung möglich;
   • Widerspruchsrecht nach Art. 21 EU-DSGVO, wobei die Verarbeitung in der Praxis in der Regel nicht auf der in der Vorschrift genannten Grundlage erfolgt;
   • Recht auf Datenübertragbarkeit nach Art. 20 EU-DSGVO, also auf Erhalt der Daten in maschinen-lesbarem Format und auf Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen.
9. Recht auf Widerruf einer Einwilligung
   Soweit die Verarbeitung der Daten nicht auf vertraglicher oder gesetzlicher Grundlage, sondern einer Einwilligung des Betroffenen erfolgt, kann diese jederzeit durch formlose Erklärung gegenüber dem Verantwortlichen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
10. Recht auf Beschwerde bei einer Datenschutzbehörde
    Jede von der Verarbeitung betroffene Person hat nach Art. 77 EU-DSGVO das Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde, wenn sie der Ansicht ist, dass die Verarbeitung gegen das Datenschutzrecht verstößt; für NRW: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit NRW, Postfach 200444, 40102 Düsseldorf.
11. [nur bei Dritterhebung nach Art. 14 EU-DSGVO] Quelle / öffentliche Quelle, aus der die Daten stammen
    Die Daten fordern wir von [z.B. Kollegen & Überweiser an / Die Daten haben wir über das Unternehmen YZ erworben [z.B. bei Direktmarketing].
12. Gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung, die Daten Dritten bereitzustellen und mögliche Folgen der Nichtbereitstellung
    Berufsrechtlich (§ 12 Abs. 3 Berufsordnung ZÄKWL) besteht – soweit ein Einverständnis des Patienten vorliegt oder dies gesetzlich vorgeschrieben ist – die Pflicht, einem an der Behandlung beteiligten oder begutachtenden Zahnarzt oder Arzt die eigene Behandlungs-dokumentation vorübergehend zu überlassen und ihn über die Behandlung zu informieren. Ähnliche Verpflichtungen können sich insbesondere aus dem Sozialrecht ergeben wie bei einer Wirtschaftlichkeits-/Abrechnungsprüfung oder im Rahmen der Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen oder der Unfallversicherung. Pflichten zur Übermittlung von Daten bestehen zudem nach dem Infektionsschutzgesetz. Verstöße gegen diese Pflichten können berufs- bzw. vertragszahnarztrechtlich sanktioniert werden oder sogar zu einem Verlust der zahnärztlichen Approbation wegen Unzuverlässigkeit führen.
    Vertragliche Verpflichtungen zur Datenweitergabe bestehen nicht [wohl allerdings womöglich z.B. bei Teilnahme an einem Selektivvertrag]

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6. Die unterschiedlichen Anästhesiemethoden

Intraligamentäre Anästhesie

Lokal auf den Zahn wirkende Betäubung ohne die Nebenwirkung einer betäubten Lippe oder Zunge. Das Anästhetikum wird direkt am Zahnfleischrand eingespritzt. Sie ist nur bei kleineren Eingriffen mit einem oder wenigen Zähnen möglich (z.B. Extraktionen, Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen).

Spezielle Risiken:

• Bei länger dauernden Eingriffen und großflächigen Operationsgebieten (z.B. Wurzelspitzenresektionen, Schleimhauttransplantate, Implantate) als alleinige Anästhesie nicht ausreichend und bei Vereiterungen der Wurzelspitze nicht wirksam
• Äußerst selten ein durch Druck verursachtes Gewebesterben am Zahnhalteapparat

Infiltrationsanästhesie

Ausschaltung von Schmerzen im Gebiet von 2-3 Zähnen. Diese Form der Anästhesie wird vor allem im Oberkiefer oder an vorderen Zähnen des Unterkiefers verwendet.

Spezielle Risiken:

• Durch die Betäubung von Lippe oder Wange sind Bissverletzungen möglich, sowie Verbrühungen an Heißgetränken

Leitungsanästhesie

Betäubung eines Nervs an seinem Ursprung. Dabei können z.B. im Unterkiefer die Seitenzähne einer Kieferhälfte betäubt werden.

Spezielle Risiken:

• Durch die Betäubung von Lippe oder Wange sind Bissverletzungen möglich, sowie Verbrühungen an Heißgetränken.
• Bei einer wenn auch sehr selten vorkommenden Verletzung von Nerven (Nervus mandibularis, Nervus lingualis) kann es zu einem Verlust des Gefühls an der Unterlippe und Kinn oder an der Zunge kommen. Beide Nerven haben die Fähigkeit, sich wieder zu regenerieren, eine dauerhafte Beeinträchtigung ist jedoch möglich.
• Weiterhin besteht das Risiko der Injektion ein Gefäß.
• Verletzung eines Kaumuskels, dadurch zeitweise, eingeschränkte Mundöffnung

_ Ich habe die speziellen Risiken der Anästhesieverfahren verstanden

_ Der Arzt soll entscheiden, welches Verfahren sinnvoll ist

_ Ich muss nicht vor jeder Behandlung aufgeklärt werden

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[Olpe] Datum / Unterschrift

Erster Termin – Eigene Patienten