Anmelde- und Anamnesebogen — Eigene Patienten
Anmeldung
Patient:
- Name
- Vorname
- Geburtsdatum
- Geburtsname
- Geburtsort
- Straße, Hausnummer
- PLZ, Ort
- Telefon privat
- Handynummer
- Telefon beruflich
Versicherter:
- Name
- Vorname
- Geburtsdatum
- Geburtsname
- Geburtsort
- Straße, Hausnummer
- PLZ, Ort
- Telefon privat
- Handynummer
- Telefon beruflich
- Beruf
- Arbeitgeber
Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?
- Nein
- Ja, und zwar für: ___
Sind Sie beihilfeberechtigt?
- Nein
- Ja
Durch wen wurden Sie empfohlen? ___
Legen Sie Wert auf eine Gesamtbehandlung Ihres Kauorgans?
Wünschen Sie nur eine Behandlung der zur Zeit vorhandenen Beschwerden?
Wünschen Sie eine besondere Beratung über:
- Karies- und Zahnfleischprophylaxe
- Zahnfarbene Füllungen
- Ästhetische Zahnheilkunde
- Parodontitisbehandlung
- Implantate
- Feste Zähne
- Kiefergelenksbehandlung
Terminabsage
Termine, die ich nicht einhalten kann, werde ich spätestens 24 Stunden vorher absagen, da ansonsten die entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können.
Prophylaxetermin
Ich bin damit einverstanden, dass ich an meinen Prophylaxetermin per SMS erinnert werde.
Das Einverständnis auf Erinnerung gilt bis auf Widerruf, es besteht allerdings kein Anspruch darauf.
Handynummer: ___
- Ja, ich möchte eine Erinnerung
- Nein, ich möchte keine Erinnerung
Anamnese/ Gesundheitsfragen
Haben Sie einen Pflegegrad? Welchen Pflegegrad? ___
Haben Sie einen Behindertenausweis? Merkzeichen? ___
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
Tragen sie ein künstliches Gelenk (Endoprothese)? ___
Leiden Sie unter Zahnfleischbluten/ Mundgeruch?
Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen?
Schnarchen Sie?
Haben Sie Kopf-, Nackeschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen?
Hatten oder haben sie eine der folgenden Erkrankungen? :
Asthma, Atemnot
Herz-Kreislauferkrankung — Welche: ___
Haben Sie einen Herzpass?
Haben Sie eine künstliche Herzklappe?
Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, HIV, Tbc)
Diabetes (Zuckerkrankheit)
Osteoporose
Autoimmunerkrankungen (z.B. Rheuma)
Hoher Blutdruck
Niedriger Blutdruck
Blutgerinnungsstörungen/ Blutverdünnung
Lebererkrankungen
Nierenerkrankungen
Nervenleiden (z.B. Epilepsie)
Schilddrüsenerkrankungen
Augenerkrankungen (z.B. erhöhter Augeninnendruck, Grauer Star/Glaukom)
Haben sie Allergien/Unverträglichkeiten?
Welche: ___
Haben Sie einen Allergiepass?
Haben oder hatten sie eine bösartige Erkrankung?
Welche: ___
Medikamente:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Welche: ___
Nehmen/Nahmen Sie regelmäßig Medikamente für den Knochenstoffwechsel ein?
Bisphosphonate (z.B. Alendronat, Zometa, Ibandronat), Denusomab (Xgeva o.Ä.)
Nehmen/Nahmen Sie Immunsystem reduzierende Medikamente ein?
(z.B. MTX)
Nehmen Sie Medikamente zur Blutgerinnungshemmung ein?
(z.B. ASS, Clopidogrel, Macumar, Eliquis, Xarelto, Lixiana, Heparin o.Ä.)
Haben Sie einen Medikamentenplan?
Rauchen, Alkohol, Drogen:
Rauchen Sie? Wie viele Zigaretten am Tag? ___
Konsumieren Sie täglich Alkohol?
Sind Sie trockener Alkoholiker?
Konsumieren Sie Drogen?
Schwangerschaft:
Besteht eine Schwangerschaft?
Stillen Sie?
Gesundheitszustand
Teilen Sie bitte mit, falls sich Ihr Gesundheitszustand verändert hat.
Verkehrstüchtigkeit
Ich werde hiermit darauf aufmerksam gemacht, dass meine Verkehrstüchtigkeit unter dem Einfluß von Injektionen und Medikamenten, die vor oder während der Behandlung verabreicht werden, auch Betäubungsspritzen, beeinträchtigt sein kann.
Daten und Praxisnachfolger
Ich bin damit einverstanden, dass meine Gesundheitsdaten an einen möglichen Praxisnachfolger weitergegeben werden.
- Ja, ich bin einverstanden
- Nein, ich bin nicht einverstanden
Datum, Unterschrift